Signature de la convention sur la télé-rééducation Nom* Prénom Nom Email* Votre numéro INAMI* Votre numéro d'identité nationale (nécessaire pour vous connecter à Itsme)* Nom de votre cabinet, centre ou hôpital* Adresse de votre cabinet, centre ou hôpital* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Votre numéro de compte IBAN pour les paiements* Numéro de société (BCE)* Nous souhaitons afficher les informations et l'adresse de votre cabinet ou de votre organisation sur notre site web et sur une carte Google. Donnez-vous votre consentement?* Oui Non Pour être autorisé à attester les pseudocodes de la convention, vous devez être numériquement en accord avec la télé convention. Chaque semaine, nous devons envoyer à l'INAMI une liste des kinésithérapeutes qui ont accepté la convention et qui ont suivi l'e-learning (formation en ligne) de moveUP. Avez-vous déjà terminé l'e-learning?* Oui Non Sur une échelle de 1 à 10 : Qu'avez-vous pensé du cours ?*Pouvez-vous nous donner quelques suggestions pour améliorer l'e-learning ?Signez numériquement la convention sur la télérééducation mentionnée ci-dessus :* J'ai lu la télé-convention, je l'accepte et je la signe Vous ne pouvez signer la convention que si vous avez suivi le cours d'apprentissage en ligne. Veuillez revenir une fois que vous avez terminé l'apprentissage en ligne.Administration liée à la conventionUne gestion administrative est liée à la convention. Voulez-vous également faire des séances physiques pour les patients qui sont suivis de manière digitale par b.Clinic et qui vivent dans votre quartier?* Oui Non Le forfait F2 peut seulement être attesté en combinaison avec le forfait F1 et F3. Le forfait F2 est destiné à moveUP. moveUP vous enverra une facture à la fin du mois pour le forfait F2. Cliquez ici pour un aperçu des pseudocodesJe déclare que je vais attester des codes du forfait F2 pour moveUP quand je fais l'attestation pour les codes des forfaits F1 et F3/4. I will invoice the patient, moveUP will send me an invoice for the F2 amounts I received.* J’ai lu ceci et compris Remarque facultative
