Inschrijvingsformulier Joren—Inschrijvingsformulier studie HiddenVOOR ADMINISTRATIE (verborgen voor patiënt): Activity tracker teruggestuurd? Ja Nee Let op: hiermee wordt een e-mail naar de patiënt verzonden wanneer u op opslaan klikt. Zorg ervoor dat het IBAN-nummer correct is ingevuld.Uw land?*België - Franstalig deelBelgië - Nederlandstalig deelNederlandFrankrijkVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenAnder landIn welk ziekenhuis zult u uw interventie ondergaan? (BE-NL)*UZ BrusselAZ AlmaAZ DamiaanAZ DiestAZ RivierenlandAZ Sint-Jan BruggeAZ St-Lucas BruggeAZ Sint-BlasiusAZ HerentalsAZ Maria Middelares (Gent)AZ MonicaJan YpermanRZ TienenSint-TrudoUZA WilrijkUZ GentANDER ZIEKENHUIS (NIET IN LIJST)Naam* voornaam achternaam E-mail* Mobiel telefoonnummer* De activiteitsmeter wordt volledig kosteloos aangeboden dankzij de studie waaraan u deelneemt opgezet door de Vrije Universiteit van Brussel in samenwerking met UZ Brussel. Het gebruik van de activiteitsmeter wordt sterk aangeraden om uw dagelijkse activeit te monitoren. We kunnen u voorzien van een Garmin Vivofit 4. We vragen u om ze terug te sturen wanneer u stopt met het gebruik van moveUP* Ik heb nog geen activiteitsmeter en wil er graag één bestellen Ik heb mijn eigen Garmin/Withings activiteitsmeter, dus ik hoef er geen te bestellen ! Geen andere merken dan Garmin of Withings zijn compatibel Van welk merk is uw activiteitsmeter?* Withings Garmin Adres* Eerste regel Tweede regel Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Heeft u nog vragen over het gebruik van de moveUP applicatie?* Ja Nee Hoe wil u uw vragen stellen? Ik wil graag dat moveUP me belt om mijn vragen te bespreken Ik stuur ze liever in het onderstaande vak Uw vragen*Wat vindt u ervan om te beginnen met moveUP? Ik heb er zin in! Ik ben neutraal. Ik aarzel. Opmerkingen (optioneel)Door op de knop te drukken, zullen we de bovenstaande gegevens verwerken voor uw moveUP-inschrijving. Het moveUP-abonnement is definitief wanneer u zich heeft geregistreerd in de app.
