Bevestiging van moveUP inschrijving HiddenVOOR ADMINISTRATIE (verborgen voor patiënt): Activity tracker teruggestuurd? Ja Nee Let op: hiermee wordt een e-mail naar de patiënt verzonden wanneer u op opslaan klikt. Zorg ervoor dat het IBAN-nummer correct is ingevuld.Waarvoor zal u moveUP gebruiken?*Knie/heupCOPD/BPCOUw land?*België - Franstalig deelBelgië - Nederlandstalig deelNederlandFrankrijkVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenAndereSinds 1 oktober 2024 kanU een eigen activiteitsmeter of smartphone gebruiken om uw dagelijkse activiteit bij te houden . We opteren om in de Nederlandse ziekenhuizen de activiteit van de patiënt bij te houden via Health Kit (Google Fit of Health). Meer informatie hierover kan u terugvinden in de betreffende info module in de app van moveUP. U kan dit inschrijvingsformulier dus niet meer invullen vanuit Nederland.In welk ziekenhuis zal u behandeld worden? (BE-NL)*UZ BrusselAZ AlmaAZ DamiaanAZ DiestAZ RivierenlandAZ Sint-Jan BruggeAZ St-Lucas BruggeAZ Sint-BlasiusAZ HerentalsAZ Maria Middelares (Gent)AZ MonicaAZ Jan YpermanRZ TienenSint-TrudoSint-Andries TieltGZA WilrijkUZ GentZNA MiddelheimANDER ZIEKENHUIS (NIET IN LIJST)In welk ziekenhuis zal u behandeld worden? (BE-FR)*CHC Montlégia LuikChirec Braine-L’AlleudChirec DeltaChirec – St Anne St RemyCHU Brugmann – Paul BrienCHU LuikGHDC CharleroiHôpital de Nivelles – JolimontHôpitaux ErasmeHôpitaux Iris SudSint-Jan BrusselSaint Luc BougeUCL Saint-LucCHU Namur Mont-GodinneCHU Namur St-ElisabethANDER ZIEKENHUIS (NIET IN LIJST)Wat is de naam van uw ziekenhuis?* Neemt u deel aan een onderzoek (heeft u een geïnformeerde toestemming voor een onderzoek ondertekend) Ja Nee Welke studie? GEKO Evolution Navio REACTOME: Telerevalidatie van patiënten met een autologe stamceltransplantatie Ik weet het niet AZ AlmaHeeft u de video met uitleg over de moveUP applicatie bekeken?* Ja Nee Was de uitleg over de moveUP applicatie duidelijk voor u?* Ja Nee AZ Maria MiddelaresGaat u naar de knie- en heupklas infosessie van het AZ Maria Middelares ziekenhuis?* Ja Nee Ik heb de heup- en knieklas al gevolgd Naam* voornaam achternaam E-mail* Mobiel telefoonnummer* Het gebruik van een activiteitsmeter is verplicht om de moveUP app te gebruiken. U kunt het hieronder bestellen. Wij raden de Garmin Vivofit 4 aan. Als u al een activiteitsmeter van het merk "Garmin" of "Withings" heeft, hoeft u geen nieuwe te bestellen. U kunt uw huidige activiteitsmeter koppelen met de app.* Ik heb nog geen activiteitsmeter en wil er graag één bestellen Ik heb mijn eigen Garmin/Withings activiteitsmeter, dus ik hoef er geen te bestellen Ik heb al een activiteitsmeter ontvangen van moveUP/het ziekenhuis dus ik hoef er geen te bestellen Ik heb een activiteitsmeter van een ander merk en heb besloten mijn stappen handmatig te rapporteren in de app, zonder synchronisatiemogelijkheid Ik wil graag de ingebouwde stappenteller op mijn telefoon synchroniseren met de moveUP app via Google Fit of Apple Health en mijn telefoon bij me houden tijdens mijn activiteiten. Het gebruik van een activiteitsmeter wordt sterk aanbevolen om uw dagelijkse activiteit bij te houden. Wij kunnen u voorzien van een Garmin Vivofit 4. We vragen u om ze terug te sturen wanneer u stopt met het gebruik van moveUP* Ik heb nog geen activiteitsmeter en wil er graag één bestellen Ik heb mijn eigen Garmin/Withings activiteitsmeter, dus ik hoef er geen te bestellen Ik heb een activiteitsmeter van een ander merk en heb besloten mijn stappen handmatig te rapporteren in de app, zonder synchronisatiemogelijkheid Ik heb al een activiteitsmeter ontvangen van moveUP/het ziekenhuis dus ik hoef er geen te bestellen Ik wil echt geen activity tracker gebruiken Ik wil graag de ingebouwde stappenteller op mijn telefoon synchroniseren met de moveUP app via Google Fit of Apple Health en mijn telefoon bij me houden tijdens mijn activiteiten. Van welk merk is uw activiteitsmeter?* Withings Garmin De activiteitsmeter wordt als garantie in rekening gebracht (€69). Als u wilt, kunt u deze aan het einde van uw behandeling per normale post naar ons terugsturen en wij zullen het bedrag van de activiteitsmeter naar u terugstorten. Op welk bankrekeningnummer kunnen wij het bedrag terugbetalen? Adres* Eerste regel Tweede regel Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Prijzen moveUP en activiteitsmeterDe prijs voor het gebruik van moveUP en de activiteitsmeter is afhankelijk van uw land en ziekenhuis. U vindt alle prijzen terug op de volgende website: prijzen moveUPKunt u bevestigen dat u de prijspagina van moveUP heeft bekeken en dat u hiermee akkoord gaat?* Ik heb de prijs voor het gebruik van de moveUP-app en de activiteitsmeter bekeken en ik ben het ermee eens U zal begeleid en gecoacht worden via de moveUP door een team van kinesitherapeuten en/of dokters. Voor deze opvolging wordt telenomenclature aangerekend aan uw ziekenfonds dit voor 40 euro per week. Dit wordt rechtstreeks in rekening gebracht bij uw ziekenfonds en u hoeft er niet voor te betalen. I heb dit gelezen en verklaar mij akkoord Het is niet mogelijk om moveUP en fysieke sessie te combineren in aanwezigheid van een fysiotherapeut in dezelfde week. In het geval dat u ook naar een fysieke sessie gaat, wordt moveUP die week niet vergoed. Ik lees dit en ik erken dat als ik tijdens het gebruik van moveUP naar een andere fysio- of kinesitherapeut ga, ik moveUP die week niet vergoed krijg. Kiest u voor moveUP als revaliatietraject voor uw knie of heup, dan gaat u niet naar een reguliere fysiotherapeut vanwege dezelfde aandoening/revalidatie. Ook niet als moveUP is afgesloten. Ik lees dit en ik erken dat als ik tijdens het gebruik van moveUP naar een andere fysio- of kinesitherapeut ga, ik moveUP die week niet vergoed krijg. Heeft u nog vragen over het gebruik van de moveUP applicatie?* Ja Nee Hoe wil u uw vragen stellen? Ik wil graag dat moveUP me belt om mijn vragen te bespreken Ik stuur ze liever in het onderstaande vak Uw vragen*Wat vindt u ervan om te beginnen met moveUP? Ik heb er zin in! Ik ben neutraal. Ik aarzel. Opmerkingen (optioneel)Door op de knop te drukken, zullen we de bovenstaande gegevens verwerken voor uw moveUP-inschrijving. UntitledConsent I agree to the privacy policy.
